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外来についてみれば、毎日三〇〇〇人の患者が受診し、そのうち九割は再診である。
高度の専門医療を必要とする患者は必ずしも多くなく、一般的な健康上の問題を持った患者もA病院の質が高い(あるいは世間体がよい)と思って選んでいる。
そのため初診患者の三割程度しか紹介状をもって受診しておらず、残りはA病院やその特定な医師の評判を聞いてか、あるいは現在受けている医療に不満があるから訪れている。
なお、A病院に患者を紹介している医師は病院近隣の開業医であるよりも同校の卒業生のほうが多い。
外来患者は初診時において追加料金を払わずに希望する医師を指名することができるが、再診の場合も引き続き同じ医師がみるかどうかほその医師の判断による。
再診は原則予約制となっているが、実際には予約なしでの受診も多く、初診も予約がないため、基本的には患者が思い立った日に受診できる。
そのため、外来は非常に混んでおり、俗に言われるように「三時間待ちの三分間診療」に近い状態である。
病院長は精神科の教授であり、同講座の主任でもある。
教授は同校を卒業後、一貫してA病院で働いており、病院長になったことを名誉なことと受け取っているが、管理業務に割かなければならない時間を悔やんでいる。
病院長のもとには二人の副院長がおり、ともに講座の教授である。
また事務長として大学本部で人事部長を務めていた者が就任しているが、病院での勤務は初めてである。
臨床系講座には約二五〇人の教員枠があり、そのほとんどは同校の卒業生によって占められている。
そのうち三〇人は教授であり、それぞれが主任である講座には助教授、講師、助手がいる。
これらの教員には大学の他の学部と同じ給与体系が適用され、たとえば四〇歳の講師が大学から受け取る給与はおよそ年収にして八〇〇万である(ただし、それ以外の収入がほぼ同額ある場合もある)。
助手であっても理論的には定年まで身分は保障されており、定員枠は大学全体の予算で厳しく制約されている。
その他、研修や研究のためにわずかの手当が支給される研修医、および無給医局員およそ二〇〇人が診療に当たっている。
医師以外には、看護婦が八〇〇人、その他従事老七〇〇人が働いているが、この人員でもアメリカの大病院と比べ、一息老当りでみれば五分の一程度である。
A病院に勤める医師には他の病院において遇一日半のアルバイトが認められており(これが無給医にとっての唯一の収入となる)、その他患者からの謝礼が収入となる。
謝礼は教授の場合には一国三〇万円以上にもなることがあるが、一般に高額を受け取るのは経験年数の長い助手以上の場合に限られ、また差し出す患者も差額ベッドの利用者(全病床の三割が差額ベッドで、一日当り平均二万円程度)に限られる。
医学部は一〇〇人の定員であり、年間の授業料は五〇〇万円である。
同じキャンパスには三年制の看護短大があり、その学長は医学部の元外科の助教授である。
なお、医学部もA病院も赤字であり、その赤字は大学の他の学部によって補填されている。
大学教授になるためには、精力の八割を研究、二割を診療、そして一%を教育にあてる必要があると言われて、医師には強い研究志向がある。
だが、研究費は研究の直接費用(機器、材料費、アルバイト代等)を賄うに過ぎず、欧米のようにそこから教員の給与を支払うことはできないし、病院も大学も経済的な恩恵を受けない。
したがって、研究の目的はそれ自体の魅力のほかは、医局内での昇進や医局の対外的名声を高めることにある。
公的病院の典型例としては都市部に位置する県立病院のB病院を描くことにする。
B病院は終戦直後一二〇床の病院としてスタートし、現在は五〇〇床の全科がそろった総合病院であり、地域において高度医療を提供する中核病院である。
B病院においてもベッドはフル稼働しており、在院日数の平均は二〇日間である。
外来患者は一日一二〇〇人で、その八五%は再来である。
初診患者の四割は地域の開業医からの紹介状を持参しており、この割合が大学病院より高いのは、患者の状態が安定したら必ず紹介した医師に返すという合意を地元医師会との間で行っているからである。
入院待ちはあるが、大学病院より短い。
しかしながら、外来の待ち時間と診察時間はほぼ同じようである。
病院長は有名大学の元外科の教授であり、医長のほとんども同じ大学の出身であるなど大学と病院の問の医師の交流は活発である。
事務長の前職は県の土木部長であり、定年になる前の最後の職として就任している。
職員数は、常勤の医師は六五、看護婦は三三〇、事務職八五、その他二一五である。
これら職種ごとに職能手当はあるが、労組の「同一年齢、同二買金」という闘争目標もあって、基本的には年功給の給与体系が適用されている。
そのため、たとえば退職前の看護助手の年収は九〇〇万円で、二〇代後半の看護主任や卒業したての医師の給与のそれぞれ倍である。
こうした公務員給与体系が病院の赤字の一因であり、赤字幅は病院の年間収益の一五%に達する。
この赤字分は設備投資の分と併せて県の一般会計より補填されている。
赤字となる理由は、もちろんそれ以外にも不採算の高度医療の提供があるが、医師が病院の経営に一般にあまり関心がないことも関係している。
医師の給与は卒業と採用の年次によって決まる固定給であり、働きの具合や病院の経営状況とは無関係である。
B病院の医師の給与は、大学病院の二倍程度であるが、アルバイトは週末や夜間を除いて禁止されており、患者からの謝礼も禁止されているので実質的には大差ない可能性がある。
病院には看護学校が併設されており、その学院長は病院の副院長(内科医)である。
看護学生は卒業後同病院に勤めることがほとんどであるので授業料は免除されている。
私的病院は通常、開設者である医師の個人資産として、あるいは非営利の法人(医療法人」によって保有されている。
後者の場合は、経営権が理事長の一族に留まるような法人の理事会構成をとっているので、私的病院の多くは同族経営である。
そのためもあって、営利企業とほぼ同じ税率で課税され、設備投資は借金と蓄財で賄わなければならない。
病院長は一般に大きなプレッシャーのもとで働いている。
病院を経営し、薬剤等を安く購入するよう努力しなければならないほか、とくに小規模の場合は自ら診療の第一線に立って主な稼ぎ頭として働かなければならない。
なお、前述したように私的病院のほとんどは診療所から出発している。
非営利とは、株式会社のように利潤を株主である出資者に配当できないことを意味する。
日本では営利を目的とした病院の開設は禁止されているが、実際には営利会社が施設設備のすべてを名目上の開設者である医師にリースすることがある(とくに老人病院のように資金の回収が容易な場合)。
なお、非営利であっても病院が設備投資を行うためには利潤を出す必要があり、また利潤は配当金としては受け取れないが、手当としては受け取れるので、営利、非営利の差は必ずしも大きくない。
私的病院としては、これ以外にも慈善財団や宗教法人の所有(私的の六・九%)、私立大学(同〇・九%)、会社(同〇・八%)がある。
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